MENU
居室
食事
健康管理
共用施設
アクティビティ
ご入居について
ご利用料金
セカンドハウスとして
アクセス
よくあるご質問
インスタグラム
フリーダイヤル0120-378-266
お問合せフォーム
form
エバーグリーンシティ 高森・寺岡
資料請求・お問合せ・施設見学・入居説明相談会
お問合せ項目
(必須)
選択してください
資料請求
お問合せ
施設へ来場見学
入居説明相談会への参加
その他
ご希望の施設
(必須)
選択してください
エバーグリーンシティ・高森
エバーグリーンシティ・寺岡
両方
全般
施設見学希望日
見学希望時間など ございましたら備考欄にお書きください。
参加人数
選択してください
お一人
ご夫婦
その他
お名前
(必須)
ヨミガナ
(必須)
メールアドレス
(必須)
資料請求の方は、郵便番号、ご住所をご入力ください。
郵便番号
〒
住 所
電話番号
ご入居検討対象者について
選択してください
ご本人検討
配偶者様検討
ご夫婦検討
ご両親検討
ご家族検討
ご友人検討
お知合い検討
その他検討
ご入居対象者人数
選択してください
お一人
ご夫婦
その他
ご入居希望居室
選択してください
住宅型居室
介護付居室
介護度について
選択してください
自立
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
ご連絡方法
選択してください
電話
電子メール
郵送
ご都合の良い曜日、お時間などございましたら備考欄にお書きください。
お問合せ内容
備 考(ご要望など)
Powered by
MicroEngine